一、概述

踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。

表1. 各项运动中踝关节韧带损伤的频率

运动项目	百分比
篮球	31.5
足球	19.2
排球	13.7
田径	13.4
体操	7.9
网球	3.3
滑雪	0.3
橄榄球	1.9
草地橄榄球	1.6
柔道	0.5
击剑	0.5
空手道	0.5
摩托车越野	0.5
游泳和水球	0.5
曲棍球	0.3
健美	0.3
法式拳击	0.3

踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主。内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%。软骨损伤是踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。

 

二、认识踝关节

组成：骨性结构及韧带。骨性结构：踝关节由胫腓骨远端、距骨跟骨等组成；韧带：内侧副韧带+外侧副韧带

 

（一）内侧副韧带  内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。

 

（二）外侧副韧带  外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。

 

三、踝关节韧带急性损伤

踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。

 

（一）外侧副韧带急性损伤

根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。

1、表现 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。

 

2、查体 

①压痛：压痛点主要在踝关节外侧。

②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。

③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。

④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或跟腓韧带完全断裂。

3、相关检查  包括踝关节X线、关节造影和MRI（核磁共振）。

①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位，初步判断排除是否有骨折。

②关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。

③MRI：踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。

4、治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。

（1）保守治疗  适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢。

 

 

疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。

 

（2）手术治疗  适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现，距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时，保守治疗约58％的患者疗效满意，而手术治疗满意率可达89％。怀疑有关节内骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。

（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤

足外翻或旋前造成踝关节内侧副韧带损伤。三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。

1、表现 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。

2、查体

①压痛：内踝尖下方压痛最明显。

②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。

③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。

3、相关检查：包括踝关节X线、关节造影和MRI。

①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。

②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。

③MRI：急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。

4、治疗

（1）保守治疗  单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。

（2）手术治疗  如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。

四、踝关节慢性不稳

踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。

（一）踝关节外侧慢性不稳

1、病因  由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。

2、表现  踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。

3、检查

①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。

②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。

4、相关检查：包括踝关节X线和MRI。

①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。

②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。

5、治疗

（1）保守治疗  主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。

（2）手术治疗  保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。

（二）踝关节内侧慢性不稳

1、病因  由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。

2、表现 踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。

3、检查 

①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。 

②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。

4、相关检查：包括踝关节X线和MRI。

①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。

②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。

5、治疗

（1）保守治疗 以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。

（2）手术治疗  保守治疗失败应考虑手术治疗。术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。

 

供稿：创伤骨科    李光

注：文中部分图片来源于网络