青海大学附属医院医疗保障管理部肩负医疗服务价格管理，积极推进疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，确保医保基金定时拨付，并准确理解、解读办理各项医保业务，协同推进医疗、药品、医疗耗材等政策规范落实的重要职责。

    科室现有职工14人，其中40 岁及以下职工9人，占科室总人数的65%，均为本科学历，这是一支朝气蓬勃、齐心协力，勇于创新的青年集体，团队成员均具备扎实的医保知识和丰富的服务经验。为引导青年职工树立正确的价值观和职业观，激发团队成员的积极性和创造性，进一步优化医保业务服务流程，提高服务效率和质量，2024年4月，医疗保障管理部“医保智行先锋团队”成功申报青海大学附属医院“青年文明号”，自工作开展以来，团队秉承“以患者为中心，创新医保服务流程，提升患者体验感”工作理念，紧紧围绕“压实医疗机构主体责任 确保医保基金规范使用”工作部署，开展了一系列卓有成效的工作。

    一、设立“一站式服务中心”，优化医保业务流程

    在医院统筹安排下，2023年10月，医疗保障管理部在门诊大厅设立了“医保一站式服务站”，将12项医保业务集中于此中心办理，该医保团队全体成员均参加服务工作，实现了服务模式的转变。从前，患者需前往医院的不同楼宇准备申请表和病历盖章，再前往参保地医保局办理，才可使用慢性病待遇，现在，只要患者的疾病符合慢性病标准，由具有相应资质的医生填写鉴定表，并携带病历直接前往一站式服务中心的医保窗口进行审核，即可即时生效使用医保，从而实现数据处理自动化，减少患者往返奔波；对于因外伤入院的患者，由医师告知其相关情况，并与患者签署《无第三方责任人签订外伤承诺备案书》，由一站式服务中心医保窗口依据入院记录、口述及病程等相关信息进行在线审批后收费结算部依据审批结果为患者办理医保结算手续；特药业务则依据患者提交的外购单和处方信息，对符合医保报销政策的药品进行审批备案，审批通过后患者可通过定点医疗机构或定点零售药店取药报销。当前，该业务已占据服务总量的60%；医保工作人员积极倡导并广泛推广“异地就医”手机APP申请流程政策，确保广大群众能够充分了解并正确运用相关政策。2024年，医保一站式服务站为参保患者办理慢性病业务5906人次、外伤审批申请1200人次、审核外购药品7925人次、转外就医备案手续申请受理346人次，提供医保政策解答服务超过4000人次。通过服务工作前移、线上业务的开展以及服务流程的优化，实现了患者多部门申报办理的手续在医保一站式服务站高效完成，显著缩短了患者医保业务的办理时间，极大地提高了办事效率，使患者感受到了医保服务的高效与便捷，进一步提升了患者的就医体验。

    二、强化团队专业培训，持续提高服务能力

    为深入掌握医保政策，提升工作能力，2024年，医疗保障管理部全体人员积极参加DRG2.0调整及DRG支付改革的深入学习3次。与此同时，为进一步提高全院职工对于医保政策的理解能力、执行能力，团队成员集思广益，拓宽服务平台，在医院OA系统设立了医保宣传栏，及时发布政策法规、物价通知，从而降低了医保政策的信息传递壁垒；编制《门诊与住院医保应知应会手册》，供临床科室查阅；制定医保标准化课程，分类分层组织全院职工（包括新入职人员和规培生）参加医保知识培训，2024年共举办院内医保政策专项培训活动8次，参加相关科室交接班讨论32次；充分发挥专业技能，将医保政策的宣传重点，如特殊病例的单独议价流程、DRG的核心指标“CMI”和“RW”、医保收费负面清单口袋书等5项医保政策知识制作成图文并茂、通俗易懂的科普视频，利用微信公众平台进行广泛宣传，方便广大职工、患者学习、理解，有效提升了医保政策信息的传播力和影响力。此项创新促进了医保政策的普及，惠及人群达5000人次。

    三、承担医保帮扶任务，助力基层医院医保工作开展

    2024年，王晓剑副主任先后两次深入果洛州班玛县人民医院及玉树市人民医院，通过授课、现场指导等多种形式，为上述医院医务人员开展了DRG支付方式改革、飞检事项政策解读等医保业务的系列培训，并持续提供了远程在线指导服务，确保基层医院的医保工作得以正确执行；开展对城北区中医院、城西区卫生院以及城北区医疗保障局关于合理使用医疗保险基金政策的宣教工作，助力医生更精准地理解和运用医疗保险政策。此外，为青海省飞行检查组、海南州医保骨干业务班提供了DRG核查案例分析讲解，共同推动医疗保险监管工作的提升。

    无奉献，不青春！“青年文明号”的创建工作，代表着医疗保障管理部医保智行先锋团队对患者、对医院、对社会的庄重承诺和责任。未来，团队将紧密围绕医院发展战略，立足工作岗位，弘扬职业文明，锐意开拓进取，服务广大患者、服务医护团队，用实际行动诠释新时代青年的担当与作为，为推动医院高质量发展贡献力量！

供稿：团委/医疗保障管理部   师存霞\王晓剑