医疗保险办公室发展史

 

一、初创时间

1997年元月医院根据青海省政府青政【1997】4号文件精神，成立了医院医疗保险办公室。

初创时期医院医保办公室，根据医保政策规定，制定实施了我院医保工作的各项规章制度，并监督实施；办理全院职工及离退休人员医疗保险申报工作；负责全省省级职工参保人员医药费垫付及拨款工作。

二、发展时期：

医疗保险办公室深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本的管理方向，搭建了患者、医护人员与医疗保险管理中心沟通的桥梁，积极探索建立符合医院实际的医保工作运行机制，不断改革管理模式，更新管理理念，确保了医保政策在全院的贯彻落实。

1997年元月医保办有8位工作人员组成，主要负责省级职工医保门诊实行计算机记账结算，省级参保患者的住院则是手工记账，手工结算，手工汇总，医药费由医院垫付，次月跟医保局对账拨款。

2000年3月，省级及市级职工医保实行了IC卡网络结算，大大方便患者，信息化发展，使医院的医保上了一个新的台阶；同时与省级、市级医保局签订医保协议，严格按医保协议执行。

2001年9月，医保办归属于医院财务科统一管理。

2003年4月医院财务科编制《青海医学院附属医院财务管理制度汇编》（试行），按照此文件执行。

2006年6月医保办从财务科分离出来，成立医院医保办公室，从事医院医保工作，工作人员2名。

2007年6月按照青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案的精神，我院启动了西宁市城镇居民医疗保险垫付直报工作，财务科抽调工作人员2名，手工核算西宁市城镇居民医保住院费用，同时进行手工登记、手工结算、手工汇总，医院垫付直报。

2009年7月我院启动全省新型农村合作医疗保险垫付直报工作，我院与全省17县签订了新型农村合作医疗保险垫付直报协议，医保办抽调工作人员3名从事新型农村合作医疗保险垫付工作，手工进行登记、手工结算、手工汇总，医院垫付直报。

2009年10月至2011年10月，我院医保办跟省、市、城镇、海西、海北、海南、黄南、玉树、果洛医保网络进行对接，按时完成了各级医保的数据传输工作；积极配合各级医保的网络更新、网络数据的切割工作。

2013年3月至今，医保办把“三好一满意”及医疗服务十项便民措施，作为做好医保工作的重要环节，牢固树立以病人为中心的服务理念，优化工作流程，熟练掌握各项医保政策，更好的为患者服务。按照三甲复审要求，结合科室工作实际，修订了《青海大学附属医院医疗保险工作管理制度汇编》，制定了科室SOP工作流程，进一步明确了工作职责，规范了工作行为，提高了工作效率。严格执行各类医疗保险服务协议，加强对医疗费用的审核，控制不合理的费用支出，严格执行青海省医疗服务项目收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药。并积极为参保患者提供就医费用票据及清单。及时对新增材料库及药品库进行整理和匹配，方便了患者就医，保障患者权益。及时发现和解决工作中存在的问题。同时，每月对省、市、城镇、农合医保的平均费用和药品比例进行分析汇总，及时向超标科室进行预警，确保医保要求指标的全面落实。按照人力资源和社会保障厅关于《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》修订的通知精神，及时抽调专人，对药品库进行维护和调整。每月及时与各区、县农合办对账，报送报表，及时将垫付资金转回医院，保障医院业务工作正常运转。对医院总住院医师及各临床科室护士长进行医保政策的宣传及培训，对医院新招录人员进行了医保知识及医保政策的培训，确保了省、市、城镇医保及新型农村合作医疗保险工作政策的贯彻执行。同时将新的医保政策制成多媒体，通过各种渠道予以公示。各临床科室的平均费用及医保协议及医保局对医保违规行为的通报处罚文件，通过医院OA办公系统，通知各临床科室。积极配合各类医保对医院医保工作的督导检查。

附：医保办公室大事记：

1、1997年元月成立医院医保办公室。

2、2000年3月省级职工医疗保险局实行IC卡网络结算。

3、2007年6月我院根据青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案的精神，启动城镇居民基本医疗保险垫付直报工作。

4、2009年7月我院根据卫生部办公厅关于印发《关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目》的通知精神，启动全省新农合基本医疗保险垫付直报工作，跟17各县、市签订医保垫付协议。

5、2009年10月我办与市、城镇医保局做医保网络数据对接。

6、2010年5月我办与海北州社保局签订医保垫付协议。

7、2011年8月我办参加全省城乡居民医疗保险即时结算（海西）现场会。

8、2011年8月与玉树州医保局签订医保协议，开通垫付直报工作。

9、2011年8月我办与省级职工医疗保险局实现网络对接。

10、2011年10月我办与青藏铁路公司医保中心实现网络对接。

11、2011年10月我办与海西州、黄南州、果洛州、海南州社保局签订垫付直报协议。

12、2012年12月1日根据青海省人民政府关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知，我院与人寿、财险两家公司，启动城乡居民大病保险工作。

13、2012年6月我办与省级职工医疗保险生育保险系统上线。

14、2012年8月根据省人力资源和社会保障厅关于印发青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年修订版）的通知，我院及时调整更新药品目录库。

15、2013年4月我办与海东市社保局实行网络对接。

16、2013年5月我院三甲复审顺利通过。

17、2013年7月我办承接西宁市社会保险事业管理局转外就医医保患者医药费报销工作。

18、2014年3月与省级职工医疗保险局签订医疗机构2014年度付费总额的协议。

获奖情况：

1998年-2002年多次获得省医保局及市级医保局医保先进集体。

2002-2011年多次获得医院先进科室及班组奖。

2011年-2012年医保办参加医院举办的歌咏比赛及演讲比赛均荣获一、二等奖。

2012年医保办荣获全国医保管理先进单位。