内镜技术一直是肝胆外科诊疗技术中不可或缺的“软兵器”和“杀手锏”。在处理胆道结石领域，内镜常常发挥着“以柔克刚”“四两拨千斤”的重要作用。近日青海大学附属医院肝胆胰外科ERCP团队在内镜中心麻醉和护理团队的精心配合下，肝胆胰外科任利教授与于文昊主治医师协同操作，采用了普通胃镜戴透明帽下成功为一名远端胃切除毕Ⅱ式吻合术后继发胆总管结石及梗阻性黄疸患者完成ERCP取石及引流手术。

知己知彼，方能百战不殆，术前完善检查，认真评估患者病情。

 

 

术前MRCP：胆总管中段及胆管下端可见2枚直径约1cm结石影

 

   

 

“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”  如何找到改道后的胆道开口（大乳头）是手术的第一个难点。任利教授选用普通胃镜戴透明帽，于吻合口下方成功找到输入袢，循腔进镜，逆向通过屈氏韧带、十二指肠水平部、十二指肠降部找到反向的主乳头开口，可见胆汁排空。乳头旁见直径约1.5cm憩室。

     

“有的放矢，取石如同探囊取物”  顺利插管是手术的第二个难点。任利教授术前和团队成员，认真查阅国内外相关资料，经过反复论证，最终选用三腔取石球囊带导丝成功插管，造影明确结石位置及大小后选择1.2扩张气囊扩张括约肌，并使用取石网篮及取石球囊顺利完整取出结石。

 

 

观察乳头处无出血，留置鼻胆管引流，做术后观察及后期造影。

手术操作时间仅30分钟便顺利取出患者胆管里的结石，术后患者无任何不适，次日即开始半流质低脂饮食，下地活动，术后第2日ENBD造影无异常后拔管后康复出院。

应时所需，顺势而为  远端胃癌根治+毕Ⅱ式吻合是治疗胃癌的常见术式。术后患者会出现急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石，肿瘤复发侵犯胆管导致狭窄，肝门区淋巴结转移压迫胆管导致梗阻性黄疸等胆道并发症，延误患者的抗肿瘤治疗，并发症严重时会造成危及患者生命的不良后果。内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前胆总管结石、胆管狭窄的首选微创治疗手段。由于毕Ⅱ式吻合重建方式改变了上消化道的走向，内镜必须经由胃肠吻合口选择输入袢逆向进入十二指肠。输入袢、输出袢辨别困难、输入袢太长内镜长度不够无法到达目标地点、treitz韧带处的折曲成角、十二指肠大乳头开口方向与正常解剖ERCP位置相反、结肠及系膜对输入袢走形的影响、布朗式吻合均使得胃切除毕II式吻合术后的ERCP治疗难度大幅增加，穿孔并发症的发生率也明显增加。

 

“把困难留给自己，把安全带给患者”  十二指肠镜侧视和偏硬的特性，增加了毕II式术后ERCP的困难性。胃镜、戴透明帽胃镜、肠镜等直视镜由于其良好的术野暴露和通过性，成为许多消化道改道术后ERCP操作的选择。由于该项技术操作难度大，团队配合要求高，外科医生对直视镜的训练不足，一直是该项技术难以普遍开展的瓶颈。青海大学附属医院肝胆胰外科ERCP团队近年来多次开展此项技术，成功率达70%左右。此例患者选择胃镜加透明帽、取石球囊插管的方式，顺利完成手术，为青海地区此类患者选择内镜治疗进一步积累了经验。任利教授常常告诫团队成员，我们一定要把困难留给自己，把安全带给患者，知难而进，不气不馁，让青海的患者享受到优质的医疗服务。

 

 

青海大学附属医院肝胆胰外科ERCP/EUS团队

青海大学附属医院肝胆胰外科于上世纪80年代末在邓勇教授（青海省名医，享受国务院特殊津贴）的带领下，在青海省最早开展ERCP内镜诊治工作，经过30余年的不断发展，建立了融诊断与治疗一体的完整学科体系及科学合理的人才梯队。目前拥有奥林巴斯电子十二指肠镜，宾得电子超声内镜、电子十二指肠镜，年完成治疗性ERCP 600余例。包括内镜下胆总管取石、梗阻性黄疸的内外引流、胆道良恶性狭窄的活检、扩张、支架引流、胆管癌/胰腺癌的姑息性支架减黄治疗，十二指肠狭窄的支架扩张，胰管结石取石，消化道改道术后ERCP、超声内镜下胰腺假性囊肿内引流、胰腺占位穿刺活检等各类胆胰疾病的内镜诊治技术。我们相信，外科内镜技术的不断进步，将为青海地区胆胰系统疾病患者提供更为满意的医疗服务！

优秀的团队，因为有优秀的平台

青海大学附属医院肝胆胰外科经过60年的发展，目前成为我省最大的肝胆胰外科专科。建有陈孝平院士工作站、董家鸿院士工作站，荣获2017年全国卫生计生系统先进集体、2017年青海省三八红旗集体、中国肝胆胰专科联盟-青海省分部等称号。

 

 

肝胆胰/包虫病外科拥有腹腔镜、胆道镜、超声介入、ERCP、超声内镜等专业学组，配备有国内先进的各类微创诊疗设备，以肝胆胰疾病微创诊疗为特色，竭诚为青海人民的生命健康保驾护航。

青海大学附属医院肝胆胰外科（咨询电话0971-6230701、18697199188、18697195321）

 

供稿：肝胆二科    周虎