经胸超声可以应对大部分临床情况，但是在严重水肿、肺气肿、肥胖、敷料、机械通气等干扰下就不能获得质量好的图像，在这种情况下就需要经食道超声（TEE）给我们答案了。由于经食道超声心动（TEE）通过直接与心脏大血管毗邻的食管对心脏结构进行显像和观察，相比重症经胸超声心动图经食道超声（TTE）具有图像质量好，更易识别瓣膜病变和心脏结构改变等优势，能克服由于上述情况下TTE图像质量不佳问题，经常能解决TTE不能解决的重症临床问题，是重症患者血流动力学治疗的有力工具，提高ICU患者循环呼吸衰竭急性事件诊治及常规诊疗质量。

经食道超声在重症医学科的应用优势：

Ø克服了经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）检查的局限性，不受肺内气体、胸壁脂肪、胸廓畸形等因素影响，观察角度更多，图像更加清晰

Ø提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价

Ø主要用于常规经胸超声检查成像困难或有关结构显示不够满意、致使诊断难以明确的各种心脏或大血管疾病患者，以及术前评价和术中监测

Ø血容量监测

Ø整体和局部左心功能、右心功能评价

Ø监测基本的瓣膜形态及功能变化

Ø心脏瓣膜置换、缺损封堵手术效果评估

Ø骨科、泌尿外科手术的肺动脉栓塞

Ø开颅手术的气体栓塞

Ø胸部创伤的心包压

Ø开颅手术的气体栓塞

患者老年男性80岁，COPD、高血压病史近30年，既往基础病较多，近几年病情明显加重，日常活动明显受限。本次以呼吸困难、咳嗽、咳痰、血压下降、尿少，治疗效果不佳，病情加重转入青海大学附属医院重症医学科，转入后立即实施气管插管并给予气管插管机械通气FiO2 100%，但SPO2仅60%，血气分析氧分压只有36mmHg。

这是一个在青海地区非常有代表性的AECOPD、心衰、呼衰的老年患者，每个重症医生都可能在临床上碰得到。救治的第一步就是确定呼吸困难和低氧的原因，进行针对性的病因治疗。其实所有的医生可能都会想到运用各种诊疗手段，包括仔细询问病史、详细的体格检查、影像学资料的变化、呼吸力学分析、治疗经过等等因素进行综合判断，即便是这样也可能直接盲目使用激素、抗感染、支气管扩张剂、速尿或者强心等治疗。但是对于青海大学附属医院重症医学科的医生们来说可能就比其他专科医生有了更多的方法去诊断、评估病情，因为他们不仅有中国重症超声研究组（CCUSG）的培训经历，也有临床应用的经验，通过一整套CCUE方案对此类患者进行床旁的超声检查，可能就会使问题变得相对简单许多。

由于该患者是COPD，肺超观察肺部情况，提示两肺B线较多。因为肺气肿肺含气量较多，经胸超声获得的图像质量较差，也不能获得胸骨旁长轴心脏、剑突下四腔心因肺气含量多图像不清晰，只能进行主观评估。有了经食道超声技术，真相无法掩盖，一切也变得简单了。患者存在COPD、高血压病史，日常活动严重受限，呼吸困难，超声提示全心扩大，右心扩大（包括右房），右室肥厚，符合肺心病和高血压病的慢性改变特点；下腔静脉变宽且固定，变异度较小；右心增大，室间隔有左移，收缩活动尚可；左心增大，左室舒张功能差和收缩功能均差，未见节段性运动障碍；患者容量超负荷，血压低，血管张力正常。通过经食道超声和其他综合分析我们终于有答案了，患者全心扩大，心衰，心源性休克。如果没有经食道超声（TEE），我们在寻找原因的路上可能越走越远，并且主观的盲目的经验性治疗带来的伤害可能超过疾病本身！

经食道超声可使床旁可视化血流动力学监测具备连续监测的能力，使滴进治疗变得更精细。在脓毒症休克机械通气患者基于热稀释法或血流动力学监测无法准确评估的如严重瓣膜病变、左室流出道梗阻等情况时，弥补经胸超声的不足，导向ARDS患者右室保护性机械通气集束化策略的实施；推动ECMO的全程管理等等，正因为如此重症超声也逐渐成为重症医生的看家本领之一。

供稿：重症医学科    甘桂芬